تدابير حاد در مرگ ناگهاني قلبي در بزرگسالان بر اساس راهنماهاي جديد
منبع:Journal of The European Society of Cardiology (2007) 9, 2-9
مترجم: عزت صمدي پور كارشناس ارشد آموزش پرستاري گرايش داخلي جراحي
تحت نظر: جناب آقاي دكتر وكيلي متخصص قلب و عروق
چكيده:
هدف از اين مقاله، ايجاد درك و توصيف تدابيري است كه نتايج مرگ ناگهاني قلبي بزرگسالان را بهبود مي بخشد. انجمن قلب آمريكا اخيرا در راهنماهاي 2005، چند تغيير را براي مديريت اوليه در ارست قلبي- تنفسي، بر اساس نتايج مطالعات اخير در 5 سال گذشته، ارائه كرده است. تدابير حاد مرگ ناگهاني، اطلاعات هدفمندي را در سه فاز الكتريكال، سيركوليتري و متابوليك فراهم مي كند. دفيبريلاسيون اوليه در ارست در لحظات اوليه شوك خيلي موثر است و مي تواند احتمال زنده ماندن را افزايش دهد. وقتي اقدامات احيا با تاخير شروع شود CPR با داروها (Paramedics) انجام مي شود. دو دقيقه بعد از CPR شوك توصيه مي شود. تاكيد روي سرعت عمل و نيروي مناسب براي فشردگي مداوم با حداقل توقف، فشار زدايي كافي و كاهش تعداد تهويه تا 10-8 تهويه در دقيقه براي بيماران انتوبه با دو احياگر و افزايش جهاني نسبت ماساژ به تهويه سي به دو براي يك احياگر مي باشد. وسايل كمكي مكانيكي كه براي بهبود هماهنگي جريان خون توصيه شده است (ITD) مقاومت دمي در مقابل فشار منفي داخل توراكس ايجاد مي كند كه باعث افزايش پره لود وريدي مي شود كه در بيماران انتوبه و بيماران تحت تهويه با ماسك توصيه شده است. بعلت مشكل بودن انتوباسيون داخل تراشه، وسايل راه هوايي، تيوب تركيبي ( راه هوايي لوله تركيبي لارنكس و ماسك هوايي) با كمترين تلاش بصورت انتخابي استفاده مي شود.
نتيجه گيري: راهنماهاي جديد در CPR روي دفيبريلاسيون زودرس، عدم توقف ماساژ، فشار زدايي كامل، تهويه كم و انسجام و پيوستگي مراحل متمركز شده است.
مقدمه:
تقريبا در آمريكا و اروپا سالانه يك ميليون مرگ ناگهاني قلبي بروز مي كند. علي رغم بهبود روشهاي درماني در اورژانس باليني، نجات در خارج از بيمارستان همچنان پايين است، حتي در بهترين سيستمهاي پزشكي اورژانس در جوامع غربي زنده ماندن درست نرولوژيكي كمتر از 20% است. در عرصه ي احياء قلبي ريوي انجمن قلب آمريكا و اروپا، شاخه راهنماهاي جديدي براي CPR و تدابير اورژانس در مرگ هاي ناگهاني ايجاد كرده است.
اين مقاله روي تدابير بحراني و سريع در ارست قلبي با تاكيد بر روشهاي ساده و راحت براي افزايش جريان خون قلب در طي CPR براي زنده ماندن ارزشمند تاكيد مي كند.
در طي ارست قلبي، پيچيدگي هايي منجر به تخريب مي شود كه در اينجا از تئوري سه مرحله اي ارست قلبي پيروي مي كنيم. گرچه وجود اين سه مرحله خيلي واضح نيست، ولي بعنوان اصول براي تحقيقات در زمينه درمانهاي خاص بر اساس پاتوفيزيولوژي هر مرحله و احتمال برگشت موثر مورد استفاده قرار مي گيرد.
مرحله اول؛ الكتريكال كه اغلب بيماران VF هستند. چهار دقيقه بعد از كلاپس اوليه و برگشت پذيري بالا و حساسيت زياد به دفيبريلاتور مي باشد.
مرحله دوم؛ سيركوليتري بعد از چهار دقيقه تا ده دقيقه، بستگي به درجه حرارت محيط و شرايط دارد. بهترين كيفيت CPR، بهبود ذخيره اكسيژن خون براي مغز و قلب بعد از دفيبريلاسيون داراري اهميت زيادي است و تكنيكهاي كه گردش خون را بهبود مي بخشد نتايج را بهتر مي كند.
مرحله سوم؛ متابوليك است كه معمولا بعد از ده دقيقه شروع مي شود. درمان تاخيري پيش آگهي بدي دارد. اين تاخير عموما با تاثيرات متابوليك باعث ايسكمي بيشتر مي شود. سروايول رابطه عكس با زمان ارست قلبي درمان نشده دارد. اغلب قربانيان ارست قلبي در طي مرحله ي دوم ارست قلبي كه مرحله ي گردش خون ناميده مي شود كمك دريافت مي كنند. اين يكي از دلايلي است كه راهنماهاي جديد، تاكيد زيادي روي روشهايي براي بهبود جريان خون و افزايش برون ده در طي ماساژ و تهويه دارد.
احياء اوليه(فوري)
شروع زود هنگام اقدامات بعد از كلاپس قلبي شانس زنده ماندن را افزايش ميدهد. در راهنماهاي جديد توصيه شده است كه فرستنده هاي راديويي در هنگام CPR انجام ماساژ قلبي را تشويق كنند؛ مخصوصا هنگامي كه بي ميلي براي احياء تنفسي وجود دارد. ترس از انتقال بيماري از طريق تهويه دهان به دهان چالشهايي را در دوره آموزش تهويه ي دهان به دهان از طريق فرستنده هاي راديويي ايجاد كرده است و باعث شده كه در مرحله ي قبل از رسيدن اورژانس پزشكي كه تنها تلفن در اختيار احياگر وجود دارد روي ماساژ به تنهايي متمركز شده است. بجاي آموزش احياگربه روش سنتي CPR، برنامه خود آموز در منزل، آموزس پايه حمايت از زندگي([1]BLS) و تكنيك دفيبريلاتورخارجي اتوماتيك(AED[2]) در سي دقيقه جايگزين آموزش سنتي 48 ساعته شده است.
در راهنماهاي جديد، دفيبريلاسيون زودرس بعنوان درمان ضروري در مرحله الكتريكال ارست قلبي تاكيد شده است. دفيبريلاسيون متداول مستقيم باعث برقراري ريتم پرفيوژن در 80% بيماران در 2-1 دقيقه مي شود. بهرحال بعد از ده دقيقه، ميزان موفقيت در عدم انجام CPR، كمتر از 5 درصد است. بيماراني كه دفيبريلاسيون را در 3 دقيقه بعد از كلاپس دريافت مي كنند ميزان ترخيص از بيمارستان 75% است. راهنماهاي جديد 2005، دفيبريلاسيون زودرس در ارست علامت دار را به نسبت راهنماهاي قبلي 2000 به كلاس I تغيير داده اند. توصيه كلاسI يا IIa براي تكنيكها و ابزارهايي كه در كارآزمايي باليني موثر و قابل قبول و مفيد بوده اند و نيز نوع موج توصيه شده براي دفيبريلاتور تغيير كرده است. الكترو شوكهاي دو قطبي ( باي فازيك) در مقايسه با الكتروشوكهاي يك قطبي(مونوفازيك) كاهش آستانه را نشان داده است؛ اگر چه اطلاعات باليني درباره ارتباط بين نوع موج( باي فازيك و مونوفازيك) با سروايول كوتاه مدت (يك ساعته) يا طولاني مدت براي درمان V.F در طي فاز الكتريكال ارست قلبي وجود ندارد، انرژي 200-150 ژول شوك باي فازيك، براي درمان در بيمارستان و خارج بيمارستان كلاس IIa توصيه شده است.( كلاس IIa زماني كه شواهد يا تجربيات حدس مفيد بودن و نداشتن ضرر مشخصي را تاييد كنند.)
تقريبا همه دفيبريلاتورهاي خارجي جديد، باي فازيك هستند اما AED ها نياز به برنامه ريزي مجدد براي كم كردن زمان دارند
.بهبود گردش خون
اغلب ارست هاي قلبي، قبل از بيمارستان در طي 4 دقيقه اول (مرحله الكتريكال) درمان نمي شوند، در طي اين مرحله نياز فوري براي فشار به منظور ايجاد جريان خون و مشخصا براي پركردن انرژي غشايي مورد نياز براي ايجاد يك ريتم سازمان يافته وجود دارد. اخيرا نشان داده شده كه زمان بين تلفن به اورژانس تا رسيدن تيم پزشكي بيشتر از 5-4 دقيقه است. شروع زودرس CPR ميزان زنده ماندن را افزايش ميدهد. زمان بين ارست تا دفيبريلاسيون كمتر از 5 دقيقه باشد تفاوتي در ميزان زنده ماندن وجود ندارد. شروع زودرس CPR ميزان زنده ماندن و ترخيص از بيمارستان را 5 درجه (22%-4%) بهبود مي بخشد.
راهنماهاي جديد روي ماساژ بيشتر و تهويه اندك متمركز شده است. پيام تلفني براي ماساژ فوري قفسه سينه توصيه شده و در مورد تنفس تنها برقراري راه هوايي همراه با ماساژ مداوم قفسه سينه بدون وقفه براي تهويه توصيه شده است. براي BLS، نسبت ماساژ به تهويه از 15 به 2 به 30 به 2 با كمترين وقفه ماساژ براي تنفس توصيه شده است. در طي CPR، حتي در بهترين وضعيت برقراري جريان خون، ميزان اوت پوت قلبي كمتر از20% حد نرمال است.
تهويه با فشار مثبت، جريان خون قلب و مغز را كاهش مي دهد. تبادل تنفسي با تهويه كمتر از حد نرمال، كافي است زيرا گازهاي تبادل شده بعلت كاهش جريان ريوي محدود مي شود. اين تغيير در راهنماها در CPR باعث بهبود CPR شده است. تحقيقات نشان داده كه تغيير CPR از 15 به 2 به 30 به 2 باعث دو برابر شدن فشار كاروتيد و افزايش اوت پوت قلبي بميزان 25% بدون تغيير در اكسيژناسيون و تعادل اسيد و باز شده است.
در طي (ALS) ماساژ بدون وقفه بميزان 100 ضربه در دقيقه توصيه شده است. احياگراني كه تهويه ريوي را انجام مي دهند بايد 10-8 تهويه را با مراقبت خاص و پيشگيري از هايپرونتيلاسيون انجام دهند. احياگران بايد بطور متناوب هر 3-2 دقيقه براي اجتناب از خستگي زياد بچرخند؛ كه تغيير در كيفيت CPR هنوز شناخته شده نيست. (بحثهايي در جريان است)
تهويه
تهويه متناوب در طي CPR براي برقراري اكسيژن خون و بافتها مهم است. از طرفي يك تغيير در اصول اوليه در راهنماهاي جديد براي پيشگيري از هايپرونتيلاسيون وجود دارد كه بطور يقين باعث بهبود سروايول مي شود. همانطور كه در توصيه هاي قبلي آمده است برقراري يك راه هوايي باز يك اقدام مهم است كه انتوباسيون داخل تراشه بعنوان Class I توصيه شده است.، بهمين دليل استفاده از لوله تركيبي داخل حفره اوروفارنجيال براي جدا كردن راه هوايي براي تهويه و نيز ايروي نيز توصيه شده است.(CLassIIa در راهنماهاي جديد) هم چنين روي كاهش تناوب تهويه در طي CPR براي كم كردن فشار مثبت راه هوايي تاكيد زيادي شده است.
هر وقت فشار داخل توراكس افزايش يابد، با فشار تهويه مثبت، برگشت وريدي به قلب افزايش مي يابد و فشار داخل جمجمه افزايش مي يابد. در چنين موقعيتي فوايد تهويه با فشار مثبت بايد در مقابل مضار آن سنجيده شود.(شكل دو)
هايپرونتيلاسيون فشار داخل توراكس و داخل جمجمه را افزايش و همزمان پرفوزيون كرونري و فشار متوسط شرياني و بدنبا ل آن سروايول را در حيوانات كاهش داده است. قسمتي از فشار داخل جمجه بوسيله فشار داخل توراكس تنظيم مي شود و با كاهش تهويه، افزايش در فشار داخل قفسه سينه و مغز بوجود مي آيد كه فشار پرفوزيون قلبي و مغز را كاهش ميدهد.( شكل 3) يك تغيير ساده در نسبت تهويه به ماساژ از 15 به 2 به 15 به 1 افزايش فشار دياستوليك آئورت و افزايش فشار پرفوزيون مغزي را در خوك نشان مي داد.
بر اساس كشفيات فيزيولوژي، راهنماهاي جديد توصيه ميزان تهويه در طي BLS از 2 تهويه بعد از 30 ماساژ مداوم و تنها 10-8 تهويه در دقيقه براي ALS مي باشد. بهر حال در هر BLSو ALSتنها حجم جاري تنفس بايد 500 سي سي و تنها در 1 ثانيه فراهم شود. اين نكته ظريف اما اصولي، تكنيك تهويه را در CPR بسته قفسه سينه تغيير مي دهد.
ماسا ژ قلبي
ايجاد جريان خون در طي ماساژ ناشي از افزايش فشار داخل توراكس( تئوري پمپ توراسيك) تاثير مكانيكي فشار قلب بين استرنوم و ستون مهره هاست( تئوري پمپ قلب) و سيستم دريچه اي قلبي كه به جريان يكطرفه خون اجازه عبور ميدهد. راهنماهاي جديد بر اهميت ماساژ در طي CPR، فشار دادن سخت و سريع با عمق 2-5/1 اينچ(5 سانتي متر) تاكيد نموده اند.
ريت ماساژ، صد ضربه در دقيقه باشد تا حداقل خون را به گردش در آورد. وقفه بايد حداقل باشد زيرا هر وقت ماساژ متوقف شود؛ مقدار زماني را براي برقراري مجدد در رسيدن به فشار كافي پرفوزيون كرونري و آئورت لازم دارد؛ براي مثال چك نبض نبايد بيشتر از 10 ثانيه طول بكشد. در مطالعات مشاهده اي متوسط زمان بدون ماساژ در طي احياء از 25% تا 50% متفاوت بود. اين بدان معني است كه هيچ ماساژ؛ هيچ پرفوزيون. مطالعات در انسانها و حيوانات نشان داده كه براي چند دقيقه اول CPR، ماساژ قفسه سينه بدون وقفه يك استاندارد CPR است كه توسط هر فرد غير حرفه اي كه نمي خواهد تنفس دهان به دهان را انجام دهد، انجام مي شود.
تغيير مهم در راهنماهاي جديد، ماساژ مداوم قفسه سينه قبل از شوك و بلافاصله بعد از شوك براي 90 ثانيه تا 3 دقيقه قبل از دفيبريلاسيون به پرايم پمپ و برگرداندن خودبخودي جريان خون بعد از دفيبريلاسيون كمك مي كند. ماساژ قفسه سينه براي 60 ثانيه تا 2 دقيقه بلافاصله بعد از دفيبريلاسيون به پيشگيري از ايجاد هايپوتانسيون و آسيستول احتمالا كمك مي كند. در نتيجه كنترل نبض بعد از شوك دفيبريلاتور در بيماراني كه V.F كرداه اند بعد از 4 دقيقه است. راهنماها از سر گيري فوري CPR را تا برقراري گردش خون حتي اگر قلب خود بخودي مي زند را توصيه مي كند. نكته مهم آن است كه اين توصيه ها بر اساس نتايج كارآزمايي باليني است كه باعث افزايش ميزان سروايول كوتاه يا بلند مدت مي شود. علي رغم شانس تئوريكال ماساژ قفسه بعد از دفيبريلاسيون؛ هيچ اطلاعات انساني براي حمايت از انجام 3-2 دقيقه اي CPR قبل از كنترل ريتم و نبض بعد از دفيبريلاسيون وجود ندارد.
فشار زدايي
اخيرا راهنماها، بر اهميت فشار زدايي تاكيد زيادي كرده اند. با هر ماساژ قفسه سينه، فشار منفي داخل توراكس بوسيله خاصيت الاستيك ديواره اي قفسه سينه به حالت اوليه بر مي گردد و به برگشت وريدي قلب كمك مي كند؛ بنابراين باعث افزايش پره لود براي ماساژ بعدي مي شود. فشار زدايي ناكافي، مثل يك هايپرونتيلاسيون، يك خطا شايع براي كاهش جريان خون و مغز در حين CPR است. خستگي و تكنيك غير موثر به اندازه ي عدم پوزيشن صحيح دستها، باعث برگشت ناكافي ديواره قفسه سينه مي شود. در يك كار آزمايي تصادفي اخير نشان داده شد كه بسياري از احياگران در فشار زدايي كامل مشكل دارند. اين نتايج نشان داد كه فشار پايان دياستوليك در داخل توراكس بالا بود. اين پديده كه در يك مدل خوكسان آزمايش شده است. دو علت مهم را مشخص كرد اول اينكه؛ برگشت ناكامل ديواره قفسه سينه، باعث افزايش فشار داخل جمجمه كه منجر به كاهش قابل ملاحظه فشار پرفوزيون مغزي و سيستميك مي شود. جالبتر اين است كه وقتي فشار زدايي ناكامل و تهويه با فشار مثبت بطور همزمان اتفاق بيافتد، پرفوزيون مغزي متوقف مي شد. گراديان پرفوزيون مغزي براي حداقل سه يا چهار سيكل ماساژ صفر بود.(شكل 4)
بنابراين راهنماها تاكيد زيادي روي اهميت برگشت كامل قفسه سينه بعد از هر ماساژ براي اجتناب از اثرات مخرب برگشت ناكافي قفسه سينه و همراه آن با هايپرونتيلاسيون دارند. قرارگيري دست بطور متناوب براي فشار زدايي كامل توصيه شده است.
ابزارها
ابزار آستانه جلوگيري دمي
انرژي ديناميك ناشي از اتساع ديواره قفسه سينه در طي فاز فشار زدايي بمنظور افزايش برگشت وريدي، كاهش فشار داخل جمجمه و افزايش جريان خون قلب و مغز بايستي مهار شود. وسيله ي آستانه بازدارنده دمي(ITD[3]) ورود هوا را از طريق راه هوايي بداخل قفسه سينه در طي مرحله فشار زدايي CPR تنظيم مي كند و باعث كاهش 10-5 ميلي متر جيوه اي فشار داخل توراسيك مي گردد، بنابراين به ايجاد خلاء بزرگتر داخل توراسيك براي برگشت خون به قلب در طي فاز فشار زدايي در CPRكمك مي كند.اين وسيله به راه هوايي متصل مي شود و براي كمك به گردش خون حين CPR مورد استفاده قرار مي گيرد. به كرات نشان داده شده كه ITD باعث بهبود فشار خون سيستوليك در طي CPR و افزايش شانس زنده ماندن كوتاه مدت شده است. اين تنها وسيله اي است كه در راهنماهاي جديد در سطح كلاس IIa توصيه شده است.ITD بايد در مراحل اوليه مورد استفاده قرار گيرد. اين وسيله هم در بيماران انتوبه و هم متصل به لوله آندوتراكيال و يا ماسك صورت با يك اتصال خوب مي تواند بكار رود.(شكل 5)
لوله تركيبي ازوفاژيال- تراكيال – ماسك راه هوايي لارنژيال و ماسك تهويه صورتي
از مطالعات باليني چنين بر مي آيد كه لوله تركيبي يك راه انتخابي راه هوايي در مواقعي كه انتوباسيون داخل تراشه ممكن نيست يا سخت است. اين وسيله ازوفاژ را از راه هوايي جدا مي كند و به تهويه بدون اتساع معده كمك مي كند راه هوايي ماسك لارنژيال در بسياري از موقعيتهاي باليني ارست غير قلبي؛ استفاده از آن آسان است و يك روش انتخابي مطمئن را فراهم ميكند.
راهنماهاي جديد يك نوع مشابه اي از لوله تركيبي در موقعيتهايي كه انتوباسيون داخل تراشه ممكن نيست يا سخت است را توصيه مي كنند؛ تنها عيب اين روش اين است كه درصدكمي از بيماران نمي توانند به حد كافي با اين روش ونتيله شوند. هر دو اين راه هوايي بعنوان تدبير كلاس IIa در راهنماهاي جديد انجمن قلب آمريكا در سال 2005 توصيه شده است.
همانطوريكه در راهنماهاي جديد، تكنيك دو نفري براي استفاده از ماسك صورت تهويه توصيه مي شود، يك شخص بايد پوزيشن صحيح سر – چانه بالا- براي برقراري راه هوايي مطمئن برقرار كند و نفر دوم بايد كيسه احياء را بفشارد. اين روش براي دوره هاي CPR طولاني و وقتي پرسنل كافي هستند ارزشمند است و احيا مي تواند با كيفيت بالا بدون توقف ماساژ براي قرار دادن وسيله راه هوايي مفيد است. يكي از ويژگيهاي عمده در راهنماهاي جديد برقراري ماساژ مداوم قفسه سينه بدون وقفه است. تاخير در انتوباسيون با ايجاد تكنيك تهويه ماسك صورت خوب يك روش مهم براي حداكثر ماساژ قفسه سينه است.
وسيله ماساژ
چند وسيله ماساژ قفسه سينه در راهنماهاي جديد مورد بررسي قرار گرفته اند. اتوپالس يك وسيله اتوماتيك، همدست كردن ماساژ است كه بهبود مشخصي را در پرفيوژن اندامهاي حياتي و فشار سيستميك در حيوانات و انسانها نشان داده است.
اين وسيله در سطح كلاسIIb توصيه شده، حدس زده مي شود كه مفيد است. از طرفي كار آزمايي باليني تصادفي اخير(Asptre) نشان داده كه استفاده از اتوپالس ميزان مورتاليتي را افزايش مي دهد. در عين حال اين كارآزمايي ها بطور ناقص متوقف شده است. تصور مي شود كه وزن اين وسايل و تاخير مرتب كردن يا قرار گيري آنها باعث اين امر باشد. در زمان نگارش اين متن، هنوز مشخص نيست كه افزايش ميزان مرگ با استفاده از اتوپالس بعلت روش انجام ابزار CPR يا بعلت نوع كاربرد وسيله يا هر دو مي باشد.
استفاده از وسيله ماساژ- ماساژزدايي فعال (ACD[4]) در راهنماهاي جديد با كلاس IIb براي داخل بيمارستان و كلاس متوسط ( اطلاعات بيشتري نيا ز است) براي قبل از بيمارستان آمده است. دو مطالعه در بيمارستان با اين وسيله افزايش ميزان سروايول دوره كوتاه مدت را نشان داد. چندين مطالعه درخارج بيمارستان در مورد ارتباط استفاده از اين وسيله و افزايش ميزان سروايول يك ساله اغلب سودمندي را نشان داده در حاليكه در برخي ديگر سودمندي مشخصي را نشان نداده است.
ساير ابزار ACD در دانشگاه Lund ، LUCAS است. هيچ كارآزمايي باليني با گروه شاهد با اين وسيله انجام نشده است، بنابراين با سطح متوسط توصيه مي شود.
هايپوترمي
در طي فاز متابوليك ارست قلبي، كاهش درجه حرارت بدن يك اثر حفاظتي روي ميوكارد براي كاهش صدمه بعد از پرفوزيون مجدد دارد.( هايپوترمي شديد 25 درجه سلسيوس).هايپوترمي اغلب مغز را بوسيله ي پايين آوردن فشار داخل جمجمه و پيشگيري از ايسكمي حفاظت مي كند. در دو كارآزمايي باليني با نمونه تصادفي زياد، هايپوترمي خفيف تا متوسط(34-32درجه سلسيوس) بعد از احياء بهبود را نشان مي دهد(23%-16% كاهش عوارض) براي نتايج نرولوژيكال ضعيف در بيماران ارست فيبريلاسيون بطني، بهبود مشخصي در ميزان سروايول شش ماهه در گروه هايپوترميك داشته است. در قربانيان احياء شده ارست قلبي، مخصوصا بعد از احياء طول كشيده هايپوترمي بايد در نظر گرفته شود و در صورت امكان انجام شود. در راهنماهاي جديد هايپوترمي در بيماران كومايي با ارست فيبريلاسيون بطني در كلاس IIa توصيه شده است.
براي ريتمهاي موجود ديگر در ارست قلبي، هايپو ترمي در سطح IIb توصيه شده است. مطالعات اخير نشان داده كه احتمالا سرما در طي CPR، قبل از پرفوزيون مجدد آسيب بافتي را قبل از بروز به حداقل مي رساند. سرد كردن در حين CPR در حيوانات با تزريق سالين سرد و استفاده از ACD CPR plus the ITD احتمالا عوارض ناشي از احيا را كاهش و نتايج نرولوژيك را بهبود مي بخشد. بر اساس اطلاعاتي كه هايپوترمي را حمايت مي كند، راهنماها سرد كردن بيماران كومايي بعد از احياء موفقيت آميز را در صورت امكان توصيه كرده اند. همزمان مانيتورينگ دقيق در جه حرارت و هموديناميك براي پيشگيري از لرز و برقراري يك فشار پرفوزيون كافي در طي دوره سرماي 24 ساعته توصيه شده است. مطالعات بيشتري براي ارزيابي درمان احتمالي در سرماي خيلي زود و بررسي بهترين راه براي رسيدن به هايپوترمي مغزي در يك زمان در بالين نياز است.
تدابيردارويي
تغييرات مهمي در تدابير دارويي بيماران با ارست قلبي وجود دارد.
داروهاي وازواكتيو
شواهد در استفاده از داروهاي وازواكتيو در طي CPR تنها مطالعات حيواني است. هيچ كارآزمايي باليني با كنترل پلاسيبو براي كنترل تاثير آنها نه در مورد آدرنالين و نه وازوپرسين انجام نشده است.راهنماهاي جديد استفاده از اين داروها را بعنوان كلاس IIb توصيه كرده است. آدرنالين شايعترين وازوپرسوري است كه در طي CPR استفاده مي شود. تاثير هموديناميك آدرنالين در طي CPR ناشي از اثرات آلفا آدرنرژيك آن است. افزايش مشخصي در فشار آئورت مركزي ناشي از افزايش چشمگير فشار پرفوزيون مغزي و كرونري و احتمالا ميزان موفقيت احياء دارد. بهر حال در جندين مطالعه كارآزمايي باليني اساسي، استفاده از دوز بالاي آدرنالين نشان داده شده كه كنترانديكه و مضر است. در بيماران با ارست قلبي (كلاس III) راهنماها 1 ميلي گرم آدرنالين را هر 5-3 دقيقه براي بالغين در ارست قلبي در صورت وجود راه وريدي و يا تجويز داخل تراشه يا حلق توصيه نموده اند.(Class IIb) وازو پرسين بعنوان يك وازوپرسور دو شقي در طي CPR كه از طرفي خاصيت وازوكونستركتيو نيز دارد. هيچ مطالعه اي نشان نداده كه وازوپرسين باعث افزايش ميزان ترخيص از بيمارستان در طي احياء در بيمارستان مي گردد. يك مطالعه اخير نشان داده كه تركيب آدرنالين با وازوپرسين نتايج احياء را بهبود مي بخشد ولي هيچ افزايشي در ميزان سروايول طولاني مدت نمي دهد. اما تمايل قوي براي بدتر شدن نتايج عصبي وجود دارد، در ريتم آسيستول، بر اساس اين يافته ها،40 درصد از وازو1پرسين مي تواند بجاي دوز اول يا دوم آدرنالين استفاده شود( كلاس متوسط) نويسندگان اين مقاله توصيه مي كنند يك دوز يا دو دوز آدرنالين قبل از وازوپرسين استفاده شود. اطلاعات درباره سودمندي استفاده كم است.
آتروپين يك داروي واگوليتيك است كه اثرات سوءي در بيماران آسيستول شناخته نشده و مي تواند در براديكاردي شديد و آسيستول با دوز 1 ميلي گرم هر دقيقه تا دوز 3 ميلي گرم مي تواند داده شود .( كلاس متوسط) هيچ مطالعه تصادفي حيواني يا انساني براي حمايت از تجويز آتروپين وجود ندارد.
عوامل ضد آريتمي
مانند ساير داروها در مورد سودمندي داروهاي ضد آريتمي در طي CPR وجود ندارد. آميودارون بعنوان يك داروي ضد آريتمي در طي CPR استفاده مي شود. آميودارون داروي انتخابي با دوز 300-50 ميلي گرم براي V.F يا تاكيكاردي بطني بدون نبض كه به CPR شوك پاسخ نمي دهند مي باشد. توصيه براساس مطالعات باليني محدود است. مطالعات نشان داده كه استفاده از اين دارو بهبود در پذيرش در بيمارستان را بهمراه داشته ولي هيچ افزايشي در ميزان ترخيص از بيمارستان در مقايسه با پلاسيبو يا ليدوكائين وجود ندارد. لينگوكائين با دوز اوليه 5/1-1 ميلي گرم/ كيلوگرم از طريق وريدي مي تواند در بيماران ارست قلبي استفاده شود.( كلاس متوسط)
خلاصه
در راهنماهاي جديد CPR-AHA-2005 روي دفيبريلاسيون زودرس، كيفيت و مداومت ماساژ، كاهش تهويه مداوم و فشار زدايي كافي تاكيد زيادي شده است. بمنظور تسهيل انجام CPR رعايت نسبت 30 به 2 ماساژ به تهويه براي يك احياگر توصيه شده است. براي بهبود جريان خون در طي CPR وسيله كمكي ITD دمي توصيه مي شود اگر چه شواهد براي تاثير آنها هنوز كافي نيست. بيماران كومايي با ارست فيبريلاسيون بطني بايد با هايپوترمي درماني خفيف به مدت كافي براي بيماران احتمالا ارزشمند است.
