پرستار

ابعاد جمع آوري اطلاعات

مشاهده

مصاحبه

اندازه گيري

1- گردش خون

نبضهاي محيطي در لمس منظم

تون وريدي خوب

وريدي هاي گردني بدون اتساع

معاينات فيزكي سيستم قلب و عروق نرمال

دردر سمع S1.S2

در لمس PMIدر فضاي چهارم و پنجم در خط ميد كلاويكول

CXRAY نداشت

برخي اوقات نوك انگشتان و كف دست و پا سرد مي شود.

سابقه فشار خون ندارد

گاهي اوقات مخصوصا وقتي عصباني ميشود دچار درد نسبتا شديد و تير كشنده كه از زير بغل سمت چپ شروع مي شود و تا نوك سينه تير مي كشد.

سنكوپ يا طپش قلب نداشته

با فعاليت و نيز قرار گرفتن در وضعيت flate دچار dp مي شود

دارويي در رابطه با اين سيستم دريافت نمي كند.

P=80

BP=110/70mmhg

نبضهاي محيطي پر و منظم

نبض اپيكال و راديال مقايسه شد يكسان بود.

پر شدن مجدد كاپيلرهاي زير ناخن آزمايش شد نرمال بود.

T=36.8

EKG نداشت

2- اكسيژن رساني

انتهاها خشك ،گرم و مرطوب و صورتي رنگ

تنفس در وضعيت هاي مختلف مشاهده شد نرمال بود

تنفس سينه اي منظم و بدون ديسترس ،قفسه سينه در مشاهده قرينه بود حركات دو طرف يكسان بود .

در سمع صداهاي ريوي طبيعي بود دق قفسه سينه نرمال بود

گرافي ريه نداشت

سطح هوشيا ري خوب و خلق عصبي داشت.

سيگار نمي كشد

از مضرات سيگار آشنايي دارد

بيماري مزمن سيستم تنفسي ندارد

RR=20 per/min

از عضلات فرعي تنفس استفاده نمي كند.

مايعات و الكتروليت ها

پوست كمي خشك است ولي تورگورپوست طبيعي است تون عضلات خوب مي باشد ،غشاهاتي مخاطي صورتي كم رنگ، فاقد ادم ،چشمها پف آلود نيست

نوع تغذيه معمولي

سطح اورينتاسيون خوب

بي حسي و گزگز انتهاها ندارد

اسپاسم ساق پا گاهي اوقات دارد كه با درد آن از خواب بيدار مي شود.

دارويي براي تنظيم آب و الكتروليت ها مصرف نمي كند.

در روز 5-4 ليوان آب مي نوشد.

خيلي كم به غذا نمك مي زند.

احساس غير معمول تشنگي ندارد

مشكلات سوزش ،تكرر ادرار و بي اختياري ادرار ندارد.

اندازه گيري نشد.

4- دفع

رنگ مدفوع قهوه اي و ساير ترشحات نرمال ميباشد

شكم در معاينه نرم و فقط بعد از خوردن غذا در ناحيه معده اتساع پيدا مي كند و ساير قسمتهاي شكم قابل تمايز است.

يبوست و يا اسهال نداشته است

بي اختياري در دفع مدفوع نداشته است

اغلب اوقات دچار نفخ شكم مي شود.

الگوي دفع مدفوع يكبار در روز و صبحها مي باشد

5-تغذيه

قوام پوست طبيعي ،رنگ پوست تيره مي باشد،تناسب بين قد و وزن وجود دارد(قد157 و وزن59kg ميباشد)

موها مجعد و پوست سر طبيعي است

وضعيت ناخنها طبيعياست

نوع تغذيه: رژيم غذايي خاصي ندارد.

در روز سه وعده غذا مي خورد.

چهار گروه غذايي اصلي را مي شناسد. معمولا با همسرش غذا مي خورد .

قبل از ابتلا به اين بيماري 57kg بوده ، ابتداي تشخيص وزنش به 61kgرسيده است بعد از شروع درمان وزنش به 59kg رسيده است.

اضطراب بعلت مشكلات خانوادگي بين خانواده همسر و خودش داشته است كه باعث اضطراب شدييد وي شده است ولي هم اكنون اضطراب و ناراحتي اش كمتر شده است.

بجز تخم مرغ و گوجه فرنگي كه آلرژي دارد و نمي تواند بخورد ،همه چيز مي خورد.

آلرژي فصلي و غذايي دارد.

در سه روز گذشته يك وعده مرغ و پلو يك وعده ماكاروني و يك وعده آبگوشت بعلاوه مصرف لبنيات داشته است.

وزن بيمار هم اكنون 59kg است.

HCT=11

HB=34

WBC=7.8

RBC=4.30

6-فعاليت

تونوسيته عضلات خوب است.

تناسب قد به وزن تقريبا نرمال است.

دامنه حركتي مفاصل نرمال

از نظر تعادلي مشكلي ندارد.

علاوه بر كار منزل و سراي سالمندان كه در هفته دو شيفت 24 ساعته مي دهد. قبلا روزي يكساعت باشگاه مي رفته كه با شديد شدن ضعف و بيحالي قطع نموده ولي اكنون پياده روي زياد مي كند شايد 1-1.5 ساعت در روز

گرفتگي و درد عضلات ندارد.

در سراي سالمندان در هفته دو شيفت 24 ساعته مي دهد كه حجم كارش زياد نيست ولي شش ماه قبل در اوج بيماري شيفت در گردش بوده در بخش داخلي و تا300 ساعت در ماه كار مي كرده است علاوه بر آن روزانه يك ساعت به ورزش مي پرداخته

7- وضعيت پوست

رنگ پوست كدر و تيره مي باشد ،مشكل خاصي نمدارد

در نواحي تماس با تخت در خوابيدن زياد احساس درد نمي كند.

مورد خاصي نداشت.

8-استراحت و خواب

خواب و استراحت بيمار خوب است و در هنگام خستگي و يا بيدار خوابي تحريك پذير و بد خلق مي شود.

هم اكنون 12-8 ساعت در شبانه روز مي خوابد. سابق بر اين 16-12 ساعت مي خوابيده البته در صورتي كه شبكار نبود.

ففقط خواب شبانه دارد ولي در بين روز چرت مي زند

از خوابش راضي است و در طول شب زياد از خواب بيدار ميشود ( مي پرد) ولي بدون هيچ مشكلي دوباره به خواب مي رود.

داروي خاصي براي به خواب رفتن استفاده نمي كند.

معمولا مشكل تطابقي ندارد ،خوشخواب است.

9-تنظيمي:حسي و عصبي

اختلال قابل مشاهده در ENT و حس چشايي و لامسه نداشت. بيناي يطبيعي و عينك ندارد.

اورينته است و علائم كلامي در رابطه با درد ندارد.

آدم مضطرب و تحريك پذير و عصباني است.

GCS=15

رفلكسهاي عمقي تاندونها نرمال مي باشد.

مشكلي در رابطه با حواس پنج گانه ذكر نمي كند.

در بياد آوردن خاطرات دور و نزديك مشكلي ندارد.

داروي خاصي در رابطه با سيستم حسي و عصبي استفاده نمي كند.

GCS=15

10-تنظيمي :سيستم آندوكرين

157-100=57

وزن بيمار در حال حاضر 59 مي باشد بنابراين 2KG افزايش وزن دارد.

سطح فعاليت رواني:تحريك پذيري و عصباني بودن وي است

در هنگام تشخيص بيماري بي اشتها شده بود ولي علي رغم دريافت كم مواد غذايي افزايش وزن داشته است در آنزمان نيز بيشتر مي خوابيد و اكثر اوقات خواب آلوده بود هم اكنون مشكلي از اين نظر ندارد از نظر روابط جنسي هم اكنون مشكلي ندارد

سيكل قاعدگي منظم دارد ولي قبل از شروع در مان نامنظم شده بود بصورت كوتاه شدن مدت سيكل

قرص ضد بارداري استفاده نمي كند.

تاريخ منارك16 سالگي بوده

و شروع بروز صفات ثانويه جنسي

14 سالگي بوده

از شش ماه قبل هايپو تيروئيد دارد و لووتيروكسين مصرف مي كند

پرولاكتين نيز كمي افزايش داشتهاست

سابقه خانوادگي بيماري هاي هورموني ندارد.

H=157 cm

W=59 kg

T3=1.55

T4=10

Tsh=3.2

قبل از درمان

Tsh=48

سن 26 ساله

داروي مورد مصرف لووتيروكسين است كه هم اكنون روزهاي زوج يك عدد و روزهاي فرد نصف مصرف مي كند

تعداد روزهاي منز 7 روز است.

2-پنداشتهاي رواني و عاطفي

مددجو با  سر وصدا و هايو هوي زياد توجه دي گران را به خود جلب مي كند.

زياد به ظاهرش اهميت نمي دهد

ارتباط چشمي و كلامي براحتي برقرار مي كند.

مددجو نماز مي خواند روزه مي گيرد دعا مي كند قران مي خواندو با صحبت كردن افكارش را بيان مي كند.

احساس ناتواني در بيان احساسات ندارد

خوش برخوردي و داشتن در ك بالا در افراد را دوست دارد و سعي مي كند خود را آنطور بسازد البته نزديك است.

هنگام برخورد با يك مشكل اول عصباني ميشوم و بعد در خودم فرو رفته و فكر مي كنم گوشه اي مي نشينم و فكر ميكنم بعد با مادر و دوست صميمي ام و يا كسي كه او را درك مي كند صحبت مي كند.

 مقيد به خواندن نماز در سه نوبت است روزه ماه رمضان را مي گيردو در مواقعي كه احساس نياز مي كند قران مي خواند و يا وقتي كه بيكار مي شود در محل كار

3- روابط با ديگران

اضطراب دارد و در هنگام صحبت در مورد مشكلاتش عصباني مي شود.

زياد دستهايش را تكان مي دهد و با صداي بلند صحبت مي كند.

براي كاهش اضطرابش روي دلگرمي هاي همسر و پدر ش تاكيد مي كند.

خود را در ارتباط با ديگران مساوي مي بيند.

تقريبا 5 ساعت در روز را به تنهايي مي گذراند.

وقتي توصيه اي به ديگرلن ميكند و آنها گوش نمي كنند عصباني مي شود.

در هنگام عصبانيت باديگران صحبت مي كند.

توصيف يك روز معمولي:

ساعت 8 صبح از خواب بيدار مي شوم تا ساعت10 صبح امور منزل را انجام مي دهم،بعد بيرون ميروم خريد، امور بانكي ،خونه دوستان و مادرم تا ساعت يك و اكثر جاها پياده ميروم ساعت 1 به منزل مي آيم و ناهار در ست مي كنم تا ساعت 3.5 كه شوهرم مي آيد ناهار مي خوريم و ساعت 5 با همسم بيرون ميرويم تا ساعت 7و8 شب كه به خانه مي آييم و ساعت 10 شب مي خوابيم.

ج) بعد ايفاي نقش

مددجو علاقه مند به انجام كارهاي همسرش مي باشد.

تا حدودي مطالعه مي كند.

پرستار است.

همسر م انتظار دارد كارهايي را كه به من محول مي كنم در اسرع وقت انجام دهم.

خانواده خودم و همسرم انتظار دارند كارهاي درماني آنها را انجام و آنها را به دكتر ببرم.

انتظار خودم از خودم : انتظار دارم نقشهاي خودم را را خوب انجام د هم چون در كارهاي مربوط به خودم تنبلي مي كنم و انجام آنها را به تعويق مي اندازم.

از كارهاز مربوط به خودم مي زنم تا انتظارات ديگران را بر آورده كنم.

از شغلم راضي هستم ولي از اينكه استخدام نيستم ناراحتم. در محيط كار و زندگي با اطرافيان تا حدودي هماهنگي دارم.احساس فشار بيش از حد كاري در محيط كار در زمان طرح داشتم ولي الان نه

احساس بي كفايتي ندارم.

د) بعد وابستگي

در تعامل با ديگران خوش بر خود و پر حرف است.

با همسرش مستقل زندگي مي كند.

با مادر و دوست صميمي اش (زهرا بازقندي)چون آنها او را درك مي كنند.

افراد خانواده و دوستانم براي من مهم هسند.

علاوه بر خانواده پدري خود و همسرش كه روز در ميان معاشرت دارد با دوستش هر دو هفته يكبار معاشرت دارد و از اين ارتباطات راضي است.

در خانه به كارهاي هنري و امور منزل و در بيرون به انجام خريد منزل و كارهاي بانكي و پرستاري در سراي سالمندان مي پردازد.

جايگاه خود را در خانواده فرد محبوب همه مفيد و ديگران به من وابسته اند.

در بين دوستان نيز با محبت و صميمي است.

پخت مواد غذايي بعهده مددجو و همسرش بصورت اشتراكي است.

رفتارهاي سازگار

رفتارهاي ناسازگار

خوابيدن در پوزيشن نيمه نشسته

مصرف لووتيروكسين

كاهش فعاليتها

خلق گرم ـ با عاطفه خوش خلق و خوش برخورد

نماز خواندن ،دعا كردن و قرآن خواندن

انجام امور مربوط به ديگران

صحبت كردن در مورد مشكلات مخصو صا با مادر و دوستش

انجام كارهاي هنري در منزل

حمايت همسر از وي

سردي نوك انگشتان دست و پا و يا كف پا

درد سمت چپ قفسه سينه

Dp فعاليتي و در هنگام دراز كشيدن flat

خلق متغيير ،عصبي و بداخلاق

ورم معده

نفخ شكم

اضافه وزن

دريافت كم مواد غذايي بعلت بي اشتهايي

آلرژي فصلي و غذايي

Tsh بالا

خواب آلودگي

سيكل قاعدگي نامنظم

شكم آوردن

نداشتن برنامه خواص عبادت ، به جماعت برگزار كردن

انجام ندادن امور مربوط به خود